Sistemas de Drenaje del espacio Pleural (continuación de Toracotomía Mínima)

  En el Post Anterior, "Toracotomía Mínima para manejo del Espacio Pleural", hablabamos del procedimiento quirúrgico para "extraer" aire, sangre, pus, etc; elementos que comprometan la mecánica respiratoria por el daño en el espacio pleural. Es pertinente hablar en detalle, con que sistemas contamos para drenar la cavidad torácica una vez colocado el Tubo de Tórax, o bien, drenar de manera inmediata con una Válvula de Heimlich previo a la toracotomía mínima.

 Recordando el funcionamiento de la caja torácica, todo va a trabajar en función de restablecer la presión negativa del espacio pleural (cuya presión es menor a la atmosférica) y así facilitar la expansibilidad del pulmón y con ello la entrada de aire con oxigeno para la hematosis y proceso de respiración que se da a cabo en la membrana alvéolo-capilar.

 Existen diversos sistemas de drenaje, pero el más utilizado es el sistema de "Trampa de Agua", en donde lo que se busca es crear una especie de válvula unidireccional que facilite la salida de contenido liquido y/o gaseoso de la cavidad pleural hacia el exterior, sin posibilidad de regresar a la misma.

 Este dispositivo fue popularizado por el Dr. Gotthard Bülau en 1875 para el tratamiento de empiemas (colección de pus en la cavidad pleural), teniendo muy buenos resultados, ya que se cambiaba de la comunicación abierta del espacio intrapleural con el exterior a un sistema con un "Sello de Agua". Este sistema aún es utilizado en la actualidad en países subdesarrollados.

 Consiste en un frasco de vidrio que pueda cerrarse de manera hermética, el cual debe poder almacenar al menos 2000cc de liquido en su interior.

 Para ello, se realizan dos agujeros en la tapa del frasco, y se introducen dos cilindros siliconados (ej, dos sondas de Nélaton); se vierten 1000 cc de Solución Fisiológica al 0,9% NaCL ó Agua esteril. Una de las sondas de Nélaton (la que va conectada al tubo de tórax) va sumergida en la solución (2 cm de profundidad) para garantizar la presión negativa, y la otra, más corta, va a permitir la salida de gases al exterior.

 La limitante de este dispositivo, es que tiene mayor efectividad con pacientes con neumotórax puros a diferencia de aquellos que tienen hemoneumotórax o cualquier otra patología pleural en la que exista salida de contenido liquido, pues esto ocasionará el incremento en la cantidad de liquido del frasco, modificando el nivel de contenido y la profundidad de inmersión de la sonda de Nélaton conectada al tubo de tórax, modificando la presión negativa y con ello perdiendo el buen sello de agua. En este caso, la única alternativa es vigilar el nivel de agua del frasco y modificarlo, vaciarlo o bien retirar un poco la sonda para mantener los 2 cm de profundidad.

 En este caso existe una modificación, la cual consiste en la adición de un nuevo frasco previo al sello de agua (el cual será idéntico al anterior) pero el frasco previo podrá encontrarse vacío con dos sondas de Nélaton o cilindros siliconados (uno que va dirigido al tubo de tórax y otro que va dirigido o conectado hacia la trampa de agua).

 La ventaja del sistema de dos frascos, es que servirá de manera efectiva en pacientes que presenten material contenido en la cavidad pleural como Pus, sangre, linfa, liquido, etc; ya que el primer frasco vacío (o recipiente de reservorio) almacenará el contenido extraído y no modificará el sello de agua, adicionalmente, facilitará la cuantificación del material extraído con fines de determinar la evolución o progresión del cuadro clínico del paciente.

 El sistema de 3 frascos, tiene los dos elementos citados anteriormente (reservorio y trampa de agua), pero incluye un tercer frasco, el cual va a tener 3 cilindros siliconados o sondas de Nélaton; el primer cilindro va conectado al segundo frasco o trampa de agua; otro cilindro va conectado a la succión de pared o sistema de aspiración, y un tercer cilindro, el cual va sumergido entre 10 y 20 cm (10 a 20 cm H20) que son sumados a la presión negativa del segundo frasco. Este cilindro esta en comunicación con el exterior.

 Este frasco es opcional, y brinda la oportunidad de modificar e incrementar la presión negativa de la trampa de agua. Se utiliza en los casos que la expansibilidad del pulmón se ha visto retardada, o bien, para extraer líquidos con una densidad mayor como suele suceder con el pus o sangre coagulada.

 Es un sistema comercializado de drenaje torácico que consiste de 3 compartimientos o 3 camaras que cumple exactamente la misma función del Sistema de trampa de agua de 3 frascos, permitiendo tener una cuantificación más exacta de los liquidos o fluidos eliminados, asi como, el funcionamiento de las pleuras como elementos que mantienen la presión negativa de la caja torácica.

 Al igual que el sistema de 3 frascos antes descritos, este equipo cuenta con 3 compartimientos. Se conecta al tubo de toráx que emerge del paciente y cumple la función de evacuación de aire o líquidos procedentes del espacio pleural.

 En la siguiente imagen, se pueden apreciar en una representación gráfica, los distintos compartimientos de los cuales consta el dispositivo.

 El compartimiento amarillo comprende la cámara de reservorio, que permite cuantificar el gasto de liquido o material eliminado desde la cavidad pleural.

 El compartimiento de color rojo representa la trampa de agua, la cual permitirá la salida de aire del espacio pleural e impedirá su regreso a la misma.

 En la trampa de agua, el nivel de agua es teñido con un colorante azul el cual permitirá la debida identificación del nivel del liquido, el cual debe encontrarse en relación a la linea interrumpida de color negro que se encuentra marcada en el sistema. Este liquido, en condiciones normales, debe oscilar con cada movimiento respiratorio; en un paciente sin neumotórax o sin compromiso de la presión negativa pleural, la oscilación no debe superar los +/-2cm de H20. Si la oscilación es mayor a 2 cm de H20, significa que existe persistencia del neumotórax o evento que mantiene las pleuras separadas, mientras que en ausencia de movimiento de dicho liquido, puede tratarse de colapso o taponamiento del drenaje.

 El burbujeo es otro parámetro importante a medir en este compartimiento, pues la presencia del mismo es indicativo de aire en la cavidad pleural y su persistencia prolongada en días, podría hablar en favor de la comunicación anómala de las vías respiratorias con el espacio pleural (ej. Fistula broncopleural o alvéolo-pleural).

 Por ultimo, el compartimiento de control de succión, el cual se encuentra señalado en azul; este ultimo, tiene como función permitir el control de la presión negativa con un control independiente con el que se puede incrementar hasta un máximo de 20 cm H2O la presión negativa total del sistema. Su funcionamiento queda a criterio del operador del equipo y del tratamiento que requiera el paciente, pues es el equivalente al tercer frasco del sistema mencionado al inicio. Facilita la salida de material con una mayor densidad y se puede usar en pacientes con progreso lento de la expansibilidad pulmonar.

 En el siguiente vídeo, podremos evidenciar un sistema de PleurEvac conectado a Succión de Pared, funcionante.

 Paciente con tubo de tórax izquierdo, colocado a través de toracotomía izquierda y conectado a sistema de PleurEvac con presión negativa aumentada por succión de Pared.

 Este último recurso es un drenaje temporal (de minutos y quizás horas) para estabilización del paciente con Neumotórax a tensión (ver post de Toracotomía minima) y posterior colocación de drenaje definitivo a través de tubo de tórax conectado a trampa de agua artesanal o comercializada.

 La válvula de Heimlich, es un sistema portátil que funciona como válvula unidireccional que permite la salida inmediata de aire a presión desde la cavidad pleural. Consiste en un cilindro plástico con dos extremos tubulares (un extremo comunica con el exterior y el otro extremo conectado al tubo o cilindro que va dirigido hacia el tórax del paciente), separados por una membrana doble de goma que permite la salida de aire sin regreso.

 El dispositivo se conecta a un tubo de diámetro estrecho que se inserta en el tórax a nivel del 2do espacio intercostal con linea media clavicular, cuyo lado va a depender del pulmón afectado. La referencia rápida para abordar el segundo espacio intercostal es la unión del manubrio esternal con el cuerpo del esternón (ángulo de Louis, señalado en rojo en la imagen) en el espacio intercostal debajo de dicha referencia anatómica.

 Existe una opción de fabricación artesanal para la cual se requerirá de los materiales:

 Se procede a recortar uno de los dedos del guante y luego se introduce la aguja del catéter venoso por el orificio del dedo del guante, atravesando la punta del mismo con el bisel de la aguja.

 Luego se procede a humedecer el extremo proximal del dedo del guante o el orificio del mismo con solución fisiológica, esto con el fin de que en el momento de la colocación de la válvula de heimlich artesanal, la salida del aire sea unidireccional y el liquido permita que se adose el latex entre sí para impedir el regreso de aire al espacio pleural.

 En la siguiente imagen se aprecia la válvula artesanal, A) Válvula antes de ser introducida; B) Salida abrupta de aire desde el espacio pleural al exterior al introducirse la aguja; C) Colapso de las membranas de latex por la presencia de liquido entre ellas, impidiendo el retorno del aire a la cavidad pleural .

 Este sencillo dispositivo artesanal en manos hábiles y ante un paciente en el que se reconozca un neumotórax a tensión, puede salvar su vida

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 De esta manera, culminamos con la explicación de los diversos Drenajes Torácicos y el manejo del espacio pleural, el cual puede ser de gran utilidad en aquellos médicos generales iniciandose como profesionales en medicaturas rurales, hospitales como Internos de Postgrado, Médicos Rurales, Residentes Asistenciales o Residentes de Cirugía o ramas afines.

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